近期，各人身险公司陆续公布了2025年的理赔数据，从整体情况来看，赔付金额和理赔件数均呈现增长趋势。其中，医疗险以高频率理赔成为赔付件数最多的险种，而重疾险尽管在赔付金额上占据首位，但其保障力度仍显不足。
数据显示，多家保险公司年报中反映出一个普遍现象：重疾险的保额设定偏低。例如，部分寿险公司有80%的重疾险理赔金额未超过10万元。根据中国精算师协会的报告，癌症等重大疾病的治疗费用通常在22万至80万元之间，这意味着现有保障水平与实际需求之间存在显著差距。
从赔付结构和出险情况来看，健康风险与保障配置出现了明显的错位问题。重疾险保额明显低于重大疾病的实际治疗康复支出，导致保障缺口持续扩大。更有甚者，不少消费者在确诊重大疾病后遭遇保险公司拒赔。
有业内人士指出，过高的理赔条件不仅削弱了保险的"保障"本质，还可能降低消费者对保险产品的信任度，进一步加剧保障缺口问题。这种现象在重疾险领域表现尤为突出。
从各家公司公布的理赔数据来看，医疗险由于保费低廉、出险频率高，理赔件数占比最高。然而，在赔付金额上，重疾险却占据总赔付金额的60%以上。医疗险主要用于报销住院、手术等直接医疗费用，而重疾险则旨在补偿收入损失。
但当前重疾险保额偏低的问题较为突出。以友邦保险为例，2025年重疾险近八成理赔金额在30万元以下，件均理赔金额仅为18万元。泰康人寿数据显示，80%的重疾赔付不足10万元。
值得注意的是，45-59岁人群是重疾出险的主要群体，但这一人群的件均赔付金额却仅为9.71万元，远低于其他年龄段的赔付水平。这种"倒挂"现象反映出中年人投保保障明显不足。
在专家看来，这种保障错位主要源于两方面：一方面保险公司需要平衡保费负担与保额充足性；另一方面消费者对重大疾病的实际治疗康复成本认知不足，往往倾向于选择"够用就好"的保额。
除了保障缺口问题，重疾险理赔纠纷数量也在上升。北京市西城区人民法院发布的数据显示，2021-2024年共审理涉重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元，案件数量持续攀升。
法院认为，疾病严重程度的认定应符合公众普遍认知。保险条款在确诊疾病基础上增设额外条件，实质是对赔付范围的再次限缩，属于免责条款。保险公司未尽到提示说明义务的，该条款对被保险人不产生效力。
专家指出，苛刻的理赔条件不仅削弱了保险产品的保障功能，还可能加重患者家庭经济负担。例如不少癌症患者术后复发需二次治疗时无法获得赔偿。
如何解决保额与健康风险失衡问题？业内人士建议从优化配置策略、推动产品创新等方面入手。对个人而言，可采用"长短搭配"策略；从行业层面来看，应大力发展杠杆率更高的消费型定期重疾险，并探索保额可增长的分红型重疾险。
专家还提出，建立保额动态调整机制十分必要。将医疗通胀、治疗技术进步等因素纳入保额设定考量范围，例如开发"保额递增型"重疾险或推出"基础保额+附加医疗通胀补偿"的组合模式，确保保额与实际治疗费用挂钩。
此外，优化理赔条件也很重要。统一采用国际标准区分疾病状态、缩短间隔期要求等措施都能使保障更贴合实际需求。同时加强与医疗机构合作，建立医疗费用数据共享平台，为科学测算不同病种的实际治疗成本提供依据。
